SNR är primärt avsedd för planering av koster för grupper av friska personer med en specificerad grad av fysisk aktivitet. När det gäller energiintag representerar referensvärdena i SNR det genomsnittliga energibehovet hos grupper av personer med normalvikt. SNR är därmed inte primärt avsedda för bantning. Referensvärdena kan inte användas för enskilda individer utan energibehovet måste uppskattas för varje individ i relation till ålder, kön, kroppsvikt, kroppssammansättning och fysisk aktivitet. En rad dieter har lanserats, primärt för bantning, med löften om snabb och uthållig viktreduktion. Kontrollerade studier ger inget belägg för att dessa skulle vara mer effektiva än en energireducerad kost baserad på officiella rekommendationer och de långsiktiga riskerna är ofullständigt studerade (6).
SNR är vidare utgångspunkten för olika livsmedelsbaserade kostråd och riktlinjer. Exempel är Livsmedelsverkets ”SNÖ”-råd (7), kost- och motionsrekommendationerna (8) och riktlinjer för skolluncher (9). Näringsrekommendationerna beaktas allt oftare i livsmedels- och folkhälsopolitiken. Goda och säkra matvanor samt ökad fysisk aktivitet är två målområden i den nya folkhälsopolitiken som antogs 2003 och rekommendationerna är en viktig utgångspunkt för underlaget till den nationella handlingsplanen för goda matvanor och ökad fysisk aktivitet som utarbetades av Livsmedelsverket och Statens folkhälsoinstitut 2004-2005.
Värdering av näringsintag
De olika referensvärdena för näringsintaget kan användas för att bedöma intaget från kosten. För vitaminer och mineralämnen har man vanligen varit mest intresserad av att bedöma om intaget är tillräckligt. Här bör man i första hand utgå från genomsnittsbehovet, AR (se tabell 6 som återfinns i texten Värdering av adekvat intag av vitaminer och mineralämnen). Ökad användning av kosttillskott och berikning gör att man även bör uppmärksamma risken för höga intag och här kan de övre gränserna för intag (UL) användas som referensvärden för vuxna (se tabell 7 som återfinns i texten Värdering av höga intag av vitaminer och mineralämnen). För energigivande näringsämnen är den primära frågeställningen inte om intaget är tillräckligt utan balansen mellan de aktuella ämnena i kosten. Här kan man utgå från de intervall som anges.
Innan man värderar intaget med hjälp av referensvärdena i tabell 6 och 7 är det nödvändigt att kontrollera i vad mån kostdata är lämpliga för detta ändamål. De viktigaste frågeställningar som bör klargöras framgår av tabell 8 (se nedan).
På grund av oundvikliga felkällor i kostundersökningsmetodik och livsmedelsdatabaser bör energi- och näringsintag beräknade från kostdata snarare betraktas som skattningar än som absoluta värden. Vanliga kostundersökningsmetoder är registrering av intaget under en vecka eller 24-timmars kostintervju (som avser konsumtionen under det föregående dygnet), eller kosthistorisk intervju (som täcker konsumtion över en längre period). Tillförlitligheten i olika kostundersökningar är starkt relaterad till individens förmåga att redovisa och specificera vilka livsmedel han/hon ätit och i vilka mängder. Beroende på kvaliteten i insamlade konsumtionsdata kan olika grad av felskattningar av energi- och näringsintaget uppkomma.
Vid beräkning av näringsintaget från kostdata finns således en rad potentiella felkällor. Intaget av näringsämnen beräknas som regel med användning av ett näringsberäkningsprogram kopplad till en specifik version av en livsmedelsdatabas. Uppgifter om energi och näringsämnen baseras i en sådan databas på skattade medelvärden från kemiska analyser av livsmedel insamlade/inköpta vid olika årstider och från olika geografiska områden. Näringsinnehållet i maträtter beräknas oftast med hjälp av standardrecept från kokböcker och i den mån maträtter har analyserats, har tillagningen oftast också baserats på standardrecept. När näringsinnehållet endast beräknats, har man uppskattat vissa näringsförluster vid beredning och tillagning. Uppgifterna överensstämmer därför aldrig exakt med sammansättningen av de livsmedel som individerna ätit.
Det är därför viktigt att så långt som möjligt försöka validera insamlade kostdata, t.ex. genom en värdering av registrerat energiintag i förhållande till uppskattat energibehov eller genom objektiva mått på intag som exempelvis innehållet av kväve och natrium i urin. Mer kvalitativa mått kan vara biokemiska markörer som serumnivåer, enzymaktiviteter, fettsyrasammansättning i blodlipider eller fettväv. Det är speciellt viktigt att fastställa om det totala energiintaget är rimligt då en underskattning av detta intag också kommer att betyda en underskattning av intaget av näringsämnen (tabell 8). Registrering av längd och kroppsvikt samt helst också en värdering av fysisk aktivitet är därför minimikrav i kostundersökningar. Intaget av vissa näringsämnen, exempelvis natrium och jod, kan vara särskilt svåra att uppskatta med kostundersökningar, och här kan t.ex. analys av dygnsuriner ge mer tillförlitliga resultat.
Trots flera möjliga felkällor kan kostundersökningar som regel ge en rimlig skattning av kostens kvalitativa sammansättning och intaget av olika näringsämnen hos en grupp av individer. Däremot krävs omfattande och specifika metoder för att mer noggrant försöka skatta en individs faktiska intag. För att säkert kunna uttala sig om intaget för en viss individ är adekvat eller ej krävs antropometriska, kliniskt-kemiska och olika biokemiska mätningar, oavsett vad kostdata ger vid handen.
Vitaminer och mineralämnen
Vid värdering av om intaget av ett visst näringsämne är tillräckligt i en grupp individer bör man i första hand använda genomsnittsbehovet (AR) som måttstock. En sådan jämförelse kan ge information om vilka näringsämnen för vilka intaget generellt är tillräckligt och för vilka intaget är mer marginellt och därigenom behöver utredas ytterligare, dels i befolkningen som helhet eller i en viss grupp. Det rekommenderade intaget (RI) och minsta intag (LI) kan användas som kompletterande referensvärden.
En värdering av intaget baseras på den statistiska sannolikheten för att intaget är tillräckligt eller inte. Om genomsnittsintaget i en grupp är lika stort som genomsnittsbehovet är risken att intaget är otillräckligt för 50 procent av individerna och sannolikheten för en viss individ är också 50 procent. Om intaget är 2 standardavvikelser under AR är risken för ett otillräckligt intag 98 %, eftersom 98 % av individerna har ett genomsnittsbehov över detta värde. Om intaget är 2 standardavvikelser over AR är sannolikheten 2 procent, eftersom endast 2 procent av individerna har ett behov som överstiger detta värde. Dessa exempel illustrerar att intag under AR antyder en relativt hög risk för att intaget är otillräckligt, medan ett intag över AR antyder att risken gradvis minskar med ökat intag.
Värdena för minsta intag (LI) representerar det intag under vilket symptom på bristande tillförsel kan förväntas uppkomma efter en längre tids konsumtion hos enskilda individer. Många av dessa värden är behäftade med betydande osäkerhet och bör därför användas med försiktighet. Det ställs också stora krav på att kostdata ger en representativ bild av individens intag av näringsämnet ifråga. Ett faktiskt intag i närheten av eller under LI innebär alltså en uppenbar risk att tillförseln är bristfällig. Det kan därmed finnas skäl att mer ingående analysera nutritionsstatus. Ett intag av näringsämnen överstigande värdena för minsta intag är däremot ingen garanti för att det inte kan uppträda bristsymptom hos enstaka individer.
Värdena för övre gräns för intag (UL) som redovisas i tabell 7 överstiger som regel de mängder som kan finnas i en vanlig blandad kost. Undantag är t.ex. retinol. De är därför mer relevanta för supplementering eller berikning.
Värdering av intaget hos grupper
Tidigare användes ofta rekommenderat intag (RI) som referensvärde vid värdering av intag av näringsämnen från kosten. Om intaget av ett eller flera näringsämnen varit lägre än RI har slutsatsen ofta blivit att kosten varit bristfällig. Detta är emellertid inte ett korrekt sätt att tolka rekommendationerna. Samtidigt kan man heller inte utan vidare dra slutsatsen att intaget för gruppen som helhet definitionsmässigt är tillfredsställande om medelintaget av ett näringsämne är i nivå med RI.
Det rekommenderade intaget för vitaminer och mineralämnen gäller för en referensperson och ska täcka behovet för praktiskt taget alla individer i en viss köns- och åldersgrupp. För att kunna bedöma risken för att intaget är otillräckligt behövs information om fördelningen av intaget i gruppen. Andelen individer med ett intag under AR ger ett mått på storleken på risken för otillräckligt intag. Enbart genomsnittsintaget i sig kan således inte användas för att bedöma risken för otillräckligt intag.
På motsvarande sätt kan man använda värdena för högsta intag (UL) för att bedöma risken för att intaget är för högt i gruppen.
Värdering av individers intag
Värdering av individers intag som endast baseras på kostdata är behäftade med stor osäkerhet och ger som regel endast grova skattningar. Det beror på att osäkerhet och felmarginal i skattningen av en individs absoluta intag är stor, betydligt större än för skattningar av intaget för en grupp. Kraven på kostdata är betydligt större, speciellt vad gäller hur lång tidsperiod som mätningen behöver täcka, och på precisionen för mängduppgifterna. Dessutom baseras beräkningar på tabelldata för näringsinnehåll, vilket medför ytterligare felkällor, speciellt på individnivå. Det enda sättet att med någorlunda säkerhet fastställa om individens intag är tillfredsställande är att genomföra olika kliniska och biokemiska undersökningar av nutritionsstatus. En grov skattning av risken för att en individs intag är otillräckligt kan göras genom att jämföra intaget med AR. Som kompletterande information kan man använda värdena för LI och RI.
Tabell 8. Checklista för intagsdata.
Frågor som måste besvaras innan en värdering av intaget påbörjas:
a) Hur många dagar baseras intagsdata på?
|
| |
Är antalet dagar tillräckligt för att spegla det ”vanliga intaget”?
Är antalet dagar tillräckligt för att uppskatta storleken på en riskgrupp
(mer än en dag behövs)
Är antalet dagar tillräckligt för att värdera en individs intag?
|
b) Täcker data det totala intaget från kosten?
|
|
Frekvensformulär täcker endast de livsmedel som ingår och listan kan vara mer eller mindre selekterad.
Ingår vatten, te, kaffe eller andra icke-energigivande drycker? Dessa kan bidra med vissa mineralämnen.
|
c) Är energiintaget acceptabelt eller förekommer underrapportering av det ”vanliga intaget”?
|
|
Underrapportering av energiintaget är mycket vanligt i kostundersökningar och brukar innebära underrapportering av de flesta näringsämnen.
Kontrollera om underrapportering förekommer i gruppen som helhet och i undergrupper innan värdering av intaget görs.
- Beräkna kvoten mellan observerat energiintag (EI) och skattad BMR (beräknad från kroppsvikten med en formel).
- Använd publicerade ”cut-off” värden för fysiologiskt rimliga EI/BMR värden
- Värdera förekomst och grad av underrapportering.
- Bedöm möjliga konsekvenser av underrapportering för validiteten av kostdata och intaget av de aktuella näringsämnena.
Överrapportering av energiintaget är betydligt mer sällsynt än underrapportering. Det kan förekomma om man i frekvensformulär har många frågor om enskilda livsmedel från samma livsmedelsgrupp.
|
d) Ingår kosttillskott, naturmedel och andra preparat som kan innehålla näringsämnen?
|
|
Kan man analysera denna information separat?
Är information om produkternas näringsinnehåll och doser tillräckligt specifik för att kunna göra beräkningar av intaget från dessa källor?
|
e) Har man i intagsberäkningarna tagit hänsyn till förluster av näringsämnen vid beredning och tillagning?
|
|
Detta är speciellt viktigt för vissa vattenlösliga näringsämnen som vitamin C och folat.
|
|
f) Är den använda livsmedelsdatabasens kvalité lämplig för alla de näringsämnen som beräknas?
|
|
Det är viktigt att försäkra sig om att databasen är komplett för de näringsämnen som beräknas. Om värden saknas för många livsmedel leder det till att intaget underskattas.
Värden för ett specifikt näringsämne kan baseras på inaktuella analysmetoder som kan ge falskt för höga eller för låga intag. Exempel på problematiska ämnen är vissa spårelement och kostfibrer.
|
Energigivande näringsämnen
Vid en bedömning av energifördelningen finns inga direkta motsvarigheter till de referensvärden (AR, LI, UL) som gäller för vitaminer och mineralämnen. Rekommendationerna för de energigivande näringsämnena protein, fett, fettsyror och kolhydrater har i allmänhet en annan bakgrund än rekommenderat intag för vitaminer och mineralämnen. De rekommenderade nivåerna för energigivande näringsämnen avser värden för planering för grupper och ett intervall för spridningen i populationen. Rekommendationen för fett skall tolkas så att fördelningen av fettintaget vid en median på 30 E% bör vara sådan att de flesta individer ligger inom intervallet 25-35 E%.
För essentiella fettsyror finns däremot en rekommenderad lägsta nivå som kan användas för att bedöma om intaget är adekvat. Denna nivå är mer jämförbar med genomsnittsbehovet för vitaminer och mineralämnen.
Referenser
1. Behandling av hyperlipidemi. Information från Läkemedelsverket 1999;10 (7).
2. Wilhelmsen L, Perk J. Nya europeiska riktlinjer för kardiovaskulär prevention. Läkartidningen 2004; 101: 3677-82.
3. Lindholm LH et al. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport nr 170/1, 2004.
4. Socialstyrelsen och Svenska Diabetesförbundet. Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus, 1999.
5. Osteoporos – prevention, diagnostik och behandling. En systematisk litteraturöversikt. SBUs slutsatser och rekommendationer. Läkartidningen 2003; 100: 3590-5.
6. Becker W. Kolhydratbantning – inte effektivare än konventionell diet och dessutom riskabel på sikt. Vår Föda 2003;55(6):22-25.
7. Enghardt Barbieri H, Lindvall C. Svenska Näringsrekommendationer översatta till livsmedel. Underlag till generella råd på livsmedelsnivå. Livsmedelsverket, Rapport 1-2003, samt Vår Föda nr 1/2003.
8. SLVs Kost- och motionsrekommendationer.
9. Tillämpad Näringslära/Hälsomålet, januari 2001.